Teilnahme als*:
 
Kontakt-/Rechnungsadresse
Anrede:
Titel:
Klinik-, Praxis- oder Privatadresse*:
Klinik / Praxis:
Vorname*:
Nachname*:
Wichtig für Podologen: Sollten Sie Fortbildungspunkte beantragen, benötigen wir Ihr Geburtsdatum!
Geburtsdatum:
Straße, Nr.*:
PLZ, Ort*:
Telefon*:
Telefax:
E-mail:*
KD-Nr.*: D
Sollten Sie noch keine Kundennummer haben, so rufen Sie uns bitte unter Telefon 08807- 949244 an, wir werden Ihnen dann eine Kundennummer mitteilen.
 

 

Eine Teilnahme am Abendprogramm ist für Podologen und Orthopädieschuhmachermeister gegen einen zusätzlichen Kostenbeitrag von ca. € 37,00 pro Person / Begleitperson möglich.

Teilnehmenden Ärzten, die eine Begleitperson zum Rahmenprogramm mitbringen möchten, wird ein zusätzlicher Kostenbeitrag von € 20,00 berechnet.

Teilnahme am Rahmenprogramm, Freitagabend, ca. 19.30 h.

Teilnahme:*  
Personenanzahl:  
 
Seminargebühr wird abgebucht!
(Bitte achten Sie auf die richtigen Kontoinformationen: bei einer fehlerhaften Lastschrift müssen wir Ihnen leider eine Gebühr von 10,67 € in Rechnung stellen, die uns von unserer Bank für fehlerhafte Lastschriften berechnet wird)
 
Kontoinhaber*:
Kontonummer*:
Bankleitzahl*:
Bankname*:
 
Ich habe die Stornierungsbedingungen gelesen und akzeptiert: *
 
 
© Gesellschaft für Fußchirurgie e.V. 2010 | Impressum | by vicon